Name, Vorname
Telefonnummer
Geburtsdatum
Bundesland
Klinik
Rosentrittklinik
Salinenklinik
Stimmheilzentrum
Sophie-Luisen-Klinik
Vorrausichtliches Aufnahmedatum
Haben Sie derzeit grippeähnliche Symptome, wie Schnupfen, Husten, Fieber, Abgeschlagenheit, Atemprobleme wie Kurzatmigkeit oder Muskel- und Gelenkschmerzen?
ja
nein
Hatten Sie wissentlich persönlichen Kontakt zu einer Person, bei der das neuartige Corona-Virus im Labor nachgewiesen wurde?
ja
nein
Wenn ja, wann
Waren Sie in den letzten Wochen im Ausland?
ja
nein
Wenn ja, wo
und zu welchem Zeitpunkt?
Kommen Sie aus einem Landkreis mit Einschränkungen durch z.B. einen Lockdown?
ja
nein
Wenn ja, woher
Waren Sie in den letzten Wochen auf einer Veranstaltung und wenn ja auf welcher und mit wie vielen Teilnehmern?
Haben Sie die Abstands- und Hygieneregeln (1,5m Abstand, Tragen von Mund-Nasen-Schutz, wenn gefordert, Kontaktsperre usw.) der Landesverordnung Baden-Württemberg missachtet?
Weitere Informationen zur Landesverordnung Baden-Württemberg finden Sie
hier
.
ja
nein
Wurde bei Ihnen ein Corona-Test (Mund-Nasen-Abstrich) durchgeführt?
ja
nein
Wenn ja, wann
und mit welchem Ergebnis? Eine Kopie des Testergebnis muss bei der Anreise vorliegen.
Wurden bei Ihnen ein SARS-CoV-2-Antikörpertest durchgeführt?
ja
nein
Wenn ja, wann
und mit welchem Ergebnis? Eine Kopie des Testergebnis muss bei der Anreise vorliegen.
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