Name, Vorname
Telefonnummer
Geburtsdatum
Bundesland
Klinik
Rosentrittklinik
Salinenklinik
Stimmheilzentrum
Sophie-Luisen-Klinik
Vorrausichtliches Aufnahmedatum
Waren Sie in den letzten Wochen im Ausland?
ja
nein
Falls ja, wo?
In welchem Zeitraum?
Waren Sie in den letzten Wochen auf einer Großveranstaltung?
ja
nein
Falls ja, welche Veranstaltung?
Wurde bei Ihnen in den letzten Wochen ein „Corona-Test“ durchgeführt?
ja
nein
Falls ja, wann?
Mit welchem Ergebnis?
positiv
negativ
Hatten Sie eine Coronainfektion/Coronainfektionen?
ja
nein
Falls ja, wann?
Bitte geben Sie Ihren Impfstatus an:
1. COVID-19-Impfung
2. COVID-19-Impfung
1. Impf-Boosterung
2. Impf-Boosterung
Ich bin nicht geimpft
Datum der 1. COVID-19-Impfung
Datum der 2. COVID-19-Impfung
Datum der 1. Impf-Boosterung
Datum der 2. Impf-Boosterung
Ich habe die [Datenschutzerklärung](/datenschutz/) zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Abwicklung meines Besuchs elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung für die Zukunft jederzeit per E-Mail an info@kurbadrappenau.de widerrufen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen der oben aufgeführten Angaben, bei Anreise umgehend zu benennen.
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