Form Builder

Name, Vorname

Telefonnummer

Geburtsdatum

Bundesland

Klinik

Vorrausichtliches Aufnahmedatum

Haben Sie derzeit grippeähnliche Symptome, wie Schnupfen, Husten, Fieber, Abgeschlagenheit, Atemprobleme wie Kurzatmigkeit oder Muskel- und Gelenkschmerzen?

ja
nein

Hatten Sie wissentlich persönlichen Kontakt zu einer Person, bei der das neuartige Corona-Virus im Labor nachgewiesen wurde?

ja
nein

Wenn ja, wann

Waren Sie in den letzten Wochen im Ausland?

ja
nein

Wenn ja, wo

und zu welchem Zeitpunkt?

Waren Sie in den letzten Wochen auf einer Veranstaltung und wenn ja auf welcher und mit wie vielen Teilnehmern?

Haben Sie die Abstands- und Hygieneregeln (1,5m Abstand, Tragen von Mund-Nasen-Schutz, wenn gefordert, Kontaktsperre usw.) der Landesverordnung Baden-Württemberg missachtet?

Weitere Informationen zur Landesverordnung Baden-Württemberg finden Sie hier.

ja
nein

Wurde bei Ihnen ein Corona-Test (Mund-Nasen-Abstrich) durchgeführt?

ja
nein

Wenn ja, wann

und mit welchem Ergebnis? Eine Kopie des Testergebnis muss bei der Anreise vorliegen.

Bitte geben Sie an, ob Sie zu einem früheren Zeitpunkt covid-positiv waren? Bitte Datum angeben.

Wurden bei Ihnen ein SARS-CoV-2-Antikörpertest durchgeführt?

ja
nein

Wenn ja, wann

und mit welchem Ergebnis? Eine Kopie des Testergebnis muss bei der Anreise vorliegen.

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Abwicklung meines Besuchs elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung für die Zukunft jederzeit per E-Mail an info@kurbadrappenau.de widerrufen.