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Name, Vorname

Telefonnummer

Geburtsdatum

Bundesland

Klinik

Vorrausichtliches Aufnahmedatum

Waren Sie in den letzten Wochen im Ausland?

ja
nein

Falls ja, wo?

In welchem Zeitraum?

Waren Sie in den letzten Wochen auf einer Großveranstaltung?

ja
nein

Falls ja, welche Veranstaltung?

Wurde bei Ihnen in den letzten Wochen ein „Corona-Test“ durchgeführt?

ja
nein

Falls ja, wann?

Mit welchem Ergebnis?

positiv
negativ

Hatten Sie eine Coronainfektion/Coronainfektionen?

ja
nein

Falls ja, wann?

Bitte geben Sie Ihren Impfstatus an:

Datum der 1. COVID-19-Impfung

Datum der 2. COVID-19-Impfung

Datum der 1. Impf-Boosterung

Datum der 2. Impf-Boosterung

Ich habe die [Datenschutzerklärung](/datenschutz/) zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Abwicklung meines Besuchs elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung für die Zukunft jederzeit per E-Mail an info@kurbadrappenau.de widerrufen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen der oben aufgeführten Angaben, bei Anreise umgehend zu benennen.

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