Name, Vorname
Telefonnummer
Geburtsdatum
Bundesland
Klinik
Rosentrittklinik
Salinenklinik
Stimmheilzentrum
Sophie-Luisen-Klinik
Vorrausichtliches Aufnahmedatum
Haben Sie derzeit grippeähnliche Symptome, wie Schnupfen, Husten, Fieber, Abgeschlagenheit, Atemprobleme wie Kurzatmigkeit oder Muskel- und Gelenkschmerzen?
ja
nein
Hatten Sie wissentlich persönlichen Kontakt zu einer Person, bei der das neuartige Corona-Virus im Labor nachgewiesen wurde?
ja
nein
Wenn ja, wann
Waren Sie in den letzten Wochen im Ausland?
ja
nein
Wenn ja, wo
und zu welchem Zeitpunkt?
Haben Sie die Abstands- und Hygieneregeln (1,5m Abstand, Tragen von Mund-Nasen-Schutz, wenn gefordert, Kontaktsperre usw.) der Landesverordnung Baden-Württemberg missachtet?
Weitere Informationen zur Landesverordnung Baden-Württemberg finden Sie
hier
.
ja
nein
Wurde bei Ihnen ein Corona-Test (Mund-Nasen-Abstrich) in den letzten 14 Tagen vor Anreise durchgeführt?
ja
nein
Wenn ja, bitte Datum eingeben
und mit welchem Ergebnis? Testnachweis muss zur Aufnahme mitgebracht und vorlegt werden.
Waren Sie zu einem früheren Zeitpunkt covid-positiv?
ja
nein
Wenn ja, bitte Datum eingeben
Hinweis
Der Genesungsnachweis muss zur Aufnahme mitgebracht werden.
Wurden Sie vollständig geimpft? Impfnachweis muss bei der Anreise vorgeleget werden (Covpass auf dem Handy oder Impfzertifikat)
vollgeimpft
geboostert
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Abwicklung meines Besuchs elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung für die Zukunft jederzeit per E-Mail an info@kurbadrappenau.de widerrufen.
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