Es empfiehlt sich, dass der behandelnde Arzt und sein Patient den Antrag gemeinsam abstimmen und an den zuständigen Träger richten. Der bewilligte Leistungsumfang einer Reha-Maßnahme liegt im Ermessen des Trägers und wird aufgrund medizinischer Erfordernisse festgelegt.
Die Reha-Kliniken im Kompetenzzentrum für medizinische Rehabilitation und Prävention Bad Rappenau sind Partner der folgenden Rehabilitationskostenträger:
Deutsche Rentenversicherung (DRV)
Die gesetzliche Rentenversicherung, d.h. DRV Bund, Baden-Württemberg sowie die Bundesknappschaft, ist vor allem zuständig für Erwerbstätige, Bezieher einer Rente wegen Erwerbsminderung, Arbeitssuchende und andere Personen mit Beitrags- oder Wartezeiten.
Gesetzliche Krankenkassen (GKV)
Die gesetzliche Krankenversicherung, einschließlich Ersatzkassen und Betriebskrankenkassen ist vor allem zuständig für Kinder und Jugendliche, Studenten, Hausfrauen und Rentner und ist zumeist auch dann zuständig, wenn kein anderer Kostenträger vorrangig zuständig ist.
Private Krankenkassen (PKV)
Die PKV kann – abhängig vom individuell abgeschlossenen Vertrag – die Kosten für ein Heilverfahren oder eine Rehabilitation für Privatversicherte übernehmen.
Beihilfe
Die beamtenrechtliche Krankenfürsorge beteiligt sich an den Kosten für medizinische Rehabilitation und Vorsorgeleistungen bei beihilfeberechtigten Beamten wie Lehrkräften oder Kommunalbeamten.
Auch wenn sich viele Länder an den Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) orientieren, so bestehen in Bund und Ländern – insbesondere im Hinblick auf das Antragsverfahren – unterschiedliche Regelungen. Auch Baden-Württemberg hat eigene Beihilfevorschriften, die wir im weiteren Verlauf für Sie aufgeführt haben. Informieren Sie sich im Zweifelsfall bei dem für Sie zuständigen Landesamt.
Alternativ unterstützt Sie bei Rückfragen gerne auch unser Patientenmanagement.
Informationen zum Antrag bei der DRV
Die Deutsche Rentenversicherung stellt ihren Versicherten die wichtigsten Formulare als ausfüllbare und speicherbare PDF-Formulare zur Verfügung.
Unter der Rubrik „Versicherte, Rentner, Selbständige“ der DRV-Website stehen auch die Formulare zur Beantragung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zum Herunterladen bereit:
zu den Formularen
Hier finden Sie u.a. die Formulare für eine medizinische Rehabilitation, wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder bereits gemindert ist und wenn sie durch diese Leistung wesentlich gebessert werden kann.
Die Formulare zur Erstellung von ärztlichen Befundberichten bzw. Gutachten erhalten Sie bei dem jeweils zuständigen Rentenversicherungsträger, da diese Formulare noch nicht einheitlich abgestimmt sind.
Informationen zum Antrag bei der GKV
Das Antragsverfahren bei der GKV ist in den Rehabilitations-Richtlinien geregelt. Diese wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen. Der Ausschuss ist ein vom Gesetzgeber eingerichtetes Gremium, das sich aus Vertretern von Ärzten, Krankenkassen und Patientenvertretern zusammensetzt.
Ergibt sich aus einem Beratungsgespräch mit dem behandelnden Arzt, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation notwendig sein können, teilt der Arzt dies der Krankenkasse auf einem Vordruck mit.
Ist die Krankenkasse zuständig, fordert Sie den Arzt auf, eine „Verordnung von medizinischer Rehabilitation" auszustellen. Der behandelnde Arzt äußert sich in einem mehrseitigen Formular zur Notwendigkeit der beantragten Maßnahme und begründet diese medizinisch.
Die Krankenkasse entscheidet auf der Grundlage
- des Antrages des Versicherten,
- der Verordnung des Vertragsarztes,
- der Beurteilung durch den MDK
- sowie falls erforderlich weiterer Unterlagen
über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) gilt, dass die Krankenkassen die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung durch den MDK prüfen lassen. Die Ausgestaltung dieser Regelung ist erläutert in der „Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den MDK“.
Es ist vorgesehen, dass jeder vierte Antrag in der Reihenfolge des Eingangs bei der Krankenkasse sowie alle Zweifels- und Problemfälle zu prüfen sind. Die Krankenkasse teilt dem Versicherten und dem verordnenden Arzt ihre Entscheidung mit und begründet gegebenenfalls Abweichungen von der Verordnung.
Quelle: www.mdk.de
Informationen zum Antrag bei der PKV
Die privaten Krankenkassen sind von der Leistungspflicht für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte nach § 5 Absatz 1 d der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) befreit. Nur bei bestimmten Tarifen oder über Zusatzversicherungen beiteiligen sie sich an den Kosten der Kur.
Ob die private Krankenversicherung (PKV) die Kosten einer Kur übernimmt oder nicht, hängt von dem Tarif ab, den Sie bei Ihrer privaten Krankenversicherung gewählt haben. Im Tarif ist festgelegt, zu wieviel Prozent sich Ihre Krankenkasse an Ihrer Kurmaßnahme beteiligt, das heißt, ob die Krankenkasse die Kur vollständig trägt, sich nur anteilmäßig an den Kosten beteiligt oder ob sie gar eine Übernahme der Kosten ablehnt.
Aufgrund der Vielzahl unterschiedlicher Tarife bei privaten Krankenkassen kann nicht pauschal gesagt werden, an welchen Leistungen sich die private Krankenversicherung beteiligt.
Um eine Kur zu beantragen, sprechen Sie mit Ihrem Hausarzt. Dieser prüft die Notwendigkeit einer Kur und stellt Ihnen ein Attest aus, in dem die Diagnose und die Empfehlung für einen bestimmten Kurort aufgeführt sind. Dieses Attest schicken Sie zu Ihrer Krankenkasse.
Informationen zum Antrag bei der Beihilfe Bund
Voraussetzungen für eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit:
- Die stationäre Rehabilitationsmaßnahme wird in einer Einrichtung durchgeführt, die einen Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 Satz 1 des Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geschlossen hat. Informieren Sie sich bitte bei der Auswahl einer geeigneten Einrichtung frühzeitig darüber, ob diese einen solchen Versorgungsvertrag geschlossen hat.
- Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Rehabilitationsmaßnahme muss amts- oder vertrauensärztlich festgestellt werden.
- Die ambulante ärztliche Behandlung und die Anwendung von Heilmitteln am Wohnort sind für die Erreichung der Rehabilitationsziele nicht mehr ausreichend.
- Ein gleichwertiger Behandlungserfolg kann durch eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme (nach § 35 Abs. 1 Nr. 4 BBhV) nicht erzielt werden.
- Im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren darf keine als beihilfefähig anerkannte Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt und beendet worden sein. Es sei denn nach dem amts- oder vertrauensärztlichen Gutachten ist eine Rehabilitationsmaßnahme aus medizinischen Gründen in einem kürzeren Abstand notwendig.
So läuft das Antragsverfahren ab:
- Ihr behandelnder Arzt rät Ihnen zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme, bescheinigt Ihnen die Notwendigkeit und macht ggf. einen Vorschlag zum Ort und der Einrichtung.
- Sie senden Ihren formlosen Antrag auf Anerkennung der stationären Rehabilitationsmaßnahme mit der oben beschriebenen ärztlichen Bescheinigung an Ihre Beihilfestelle und geben dabei auch Name und Anschrift des für Ihren Wohnort zuständigen Gesundheitsamtes an, sofern Ihre Dienststelle nicht einen eigenen Vertrauensarzt beschäftigt.
- Die Beihilfestelle erteilt dem zuständigen Amts- oder Vertrauensarzt einen Untersuchungsauftrag. Die Kosten des Gutachtens trägt die Beihilfestelle in voller Höhe, sofern sie das Gutachten in Auftrag gegeben hat. Bei dieser Untersuchung soll festgelegt werden, wo die stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden soll.
- Nachdem der Beihilfestelle alle erforderlichen Unterlagen vorliegen, wird der Antrag abschließend geprüft. Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, wird die Maßnahme als beihilfefähig anerkannt. Wichtig: Wird die Maßnahme vor Anerkennung der Beihilfefähigkeit angetreten bzw. nach der Anerkennung nicht innerhalb von 4 Monaten begonnen, besteht nur ein eingeschränkter Anspruch auf Kostenerstattung, nämlich nur für ärztliche Leistungen, für ärztlich verordnete Arzneimittel sowie für ärztlich verordnete Heilmittel.
- Sie begeben sich in die Behandlung.
- Nach Abschluss der stationären Rehabilitationsmaßnahme erhalten Sie von der Einrichtung eine Rechnung. Diese Rechnung legen Sie mit allen weiteren, den Aufenthalt betreffenden Rechnungen mit dem einem Beihilfeantrag der Beihilfestelle zur Festsetzung vor.
Quelle: www.bva.bund.de
Informationen zum Antrag bei der Beihilfe Baden-Würrtemberg
Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation
Hierunter verstehen wir die stationäre Anwendung von Heilmaßnahmen unter ständiger ärztlicher Verantwortung in einer Rehabilitationseinrichtung.
Ist vor Beginn einer Behandlung eine schriftliche Anerkennung von der Beihilfestelle erforderlich?
Behandlungen bis zu 29 Tagen Dauer müssen nicht im Voraus von uns als beihilfefähig anerkannt werden. Ab einer Aufenthaltsdauer von 30 Tagen ist jedoch eine vorherige Anerkennung von uns über die Beihilfefähigkeit der entstehenden Kosten notwendig.
Soll Ihr Aufenthalt in einer der beschriebenen Einrichtungen über die zunächst vorgesehene Dauer hinaus verlängert werden, so genügt eine Bescheinigung des dort behandelnden Arztes über die medizinische Notwendigkeit der Verlängerung.
Welche Voraussetzungen müssen erfüllt sein?
Für Rehabilitationsmaßnahmen, die ab 01.07.2015 angetreten werden, ist eine begründete ärztliche Bescheinigung notwendig, die vor Antritt der Maßnahme in der Rehabilitationseinrichtung erstellt sein muss. In dieser begründeten ärztlichen Bescheinigung soll festgestellt werden, ob und weshalb aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung eine stationäre Behandlung medizinisch notwendig ist und für welchen Zeitraum. Darüber hinaus ist eine Äußerung der Ärztin oder des Arztes dazu notwendig, ob eine ambulante Behandlung oder eine Kur ausreichend sein kann. Weiterhin soll die Einrichtung, in der die Maßnahme stattfindet, benannt sein. Um unnötige Rückfragen, Zeitaufwand und ggf. Kosten zu vermeiden, empfehlen wir den Vordruck LBV 353 von der behandelnden Ärztin oder vom behandelnden Arzt ausfüllen zu lassen.
Welche Leistungen sind dem Grunde nach beihilfefähig?
Einzelabrechnung:
Einzelentgelte, Pauschalpreise und Tagessätze von Rehabilitationseinrichtungen, die die Kostenanteile Pflege, Unterkunft und Verpflegung beinhalten, sind nur bis zur Höhe des niedrigstes Satzes der Einrichtung beihilfefähig, unabhängig davon welchen (Selbstzahler-)Tagessatz und aus welchen Gründen die Einrichtung einen anderen Tagessatz in Rechnung gestellt hat. Daneben sind weiterhin gesondert in Rechnung gestellte Arztleistungen, Arzneimittel, Heilbehandlungen (z.B. Bäder, Massagen, Krankengymnastik, Bestrahlungen, Bewegungstherapie), Aufwendungen für Familien- und Haushaltshilfe unter den in § 10a Nummer 3 BVO genannten Voraussetzungen sowie Fahrkosten im Rahmen des § 10a Nummer 4 BVO bis zu 120 Euro für die einfache Entfernung dem Grunde nach beihilfefähig. Eine evtl. erhobene Kurtaxe oder ein ärztlicher Schlussbericht sind ebenfalls dem Grunde nach beihilfefähig.
Pauschalabrechnung:
Pauschale Abrechnungen von Rehabilitationseinrichtungen, deren Pauschalbetrag neben dem eigentlichen Satz für Unterkunft, Pflege und Verpflegung auch Arztleistungen, Arzneimittel, Heilbehandlungen, Kurtaxe und ärztlichen Schlussbericht beinhaltet, sind auf einen Betrag in Höhe von 200 Euro täglich beschränkt. Dieser Pauschalbetrag darf dabei aber keine Vergütungsanteile für nicht-medizinische Komfortleistungen enthalten. Dies sind insbesondere Gebühren für Internet, Telefon, Fernsehen, hotelähnliche Dienste wie Einkäufe, Fahrtservice usw. oder auch wenn die Kosten für eine Begleitperson damit abgegolten werden.
Zum Nachweis über die Höhe des niedrigsten Tagessatzes oder des Pauschalsatzes der Rehabilitationseinrichtung verwenden Sie bitte den Vordruck LBV 352.
Bitte beachten Sie, dass in einigen Fällen Höchstbeträge oder Beschränkungen gelten z.B. bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden oder Fahrkosten.
Sie können die jeweils notwendigen Bescheinigungen (z.B.: ärztliche Bescheinigungen) im Beihilfeantrag immer zusammen mit den Rechnungen einreichen. Ist eine vorherige Anerkennung erforderlich, wie z.B. bei einer geplanten Dauer von mehr als 29 Tagen oder falls Sie eine vorherige Anerkennung wünschen, benötigen wir die Bescheinigungen schon zur Prüfung im Anerkennungsverfahren.
Für stationäre Behandlungen im Ausland gelten stets besondere Regelungen. Sollten Sie eine stationäre Behandlung im Ausland beabsichtigen, empfehlen wir Ihnen, sich mit Ihrem zuständigen Beihilfearbeitsgebiet in Verbindung zu setzen.
Quelle: Rehabilitationsbehandlung, stationär - Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (landbw.de)
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